Materiële controle: wat is dit en hoe bereid jij je als zorgaanbieder hierop voor?

Verleen je als zorgaanbieder zorg die de zorgverzekeraar of gemeente vergoedt? Dan heeft deze het wettelijke recht om een materiële controle uit te voeren. In deze blog leg ik je uit wat deze materiële controle inhoudt en beschrijf ik de belangrijkste zaken die jij als zorgaanbieder op orde moet hebben.

Materiële controles van de geldverstrekkers hebben als doel om voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg doel- en rechtmatig is. Om dit te bereiken zet de geldverstrekker controlemiddelen in.

Welke vormen van materiële controle zijn er?

Lichte materiële controle
Geldverstrekkers houden door middel van statistiek voortdurend de gemiddelde trends van bepaalde declaraties bij. Dit noemen we de lichte materiële controle. Hierdoor worden gemiddelden van zorgvragen inzichtelijk en vallen sommige zorgaanbieders op door hun declaratiegedrag. Zij kunnen dan een verzwaarde controle krijgen. Realiseer je dus dat de geldverstrekker jouw declaratiegedrag controleert en vergelijkt met zorgaanbieders van dezelfde grootte. Dat geldt voor zowel gecontracteerde als ongecontracteerde zorg.

Zware materiële controle
Bij opvallend declaratiegedag kan de geldverstrekker overgaan tot de zware materiële controle. Je ontvangt dan een brief met vragen. Hier moet je schriftelijk antwoord op geven. De vragen hebben te maken met jouw gehele praktijk en over details rondom specifieke cliënten.

Enkele voorbeelden van waar de geldverstrekker naar kijkt:

• Het bedrag dat uitgekeerd is voor een zorgaanbieder
• de prestaties die je ervoor geleverd hebt
• de duur van de zorg en de frequentie
• het aantal cliënten dat je als zorgaanbieder geholpen hebt

De geldverstrekker neemt de geldende wet- en regelgeving, normen en binnen de beroepsgroep van zorgverleners gemaakte afspraken hierin mee. Het kan zo zijn dat je bijvoorbeeld jouw agenda-afspraken met een specifieke cliënt inzichtelijk moet maken. Of dat je een zorgdossier moet overleggen. Bij dat laatste is het belangrijk dat je toestemming vanuit de cliënt krijgt om dat te doen.

Is de geldverstrekker na jouw uitleg nog steeds niet overtuigd zijn van de rechtmatigheid en doelmatigheid van jouw zorg? Dan heeft deze nog een aantal andere mogelijkheden tot zijn beschikking.

Hoe verloopt een materiële controle?

Hieronder zet ik de stappen die een geldverstrekker onderneemt tijdens haar controlecyclus voor je op een rij:

• Analyse op afstand: Hoe declareer jij ten opzichte van andere zorgaanbieders in dezelfde beroepsgroep?
• Schriftelijke vragenronde: Je krijgt de kans om toelichting te geven op de vraag waarom jouw zorg verschilt van het gemiddelde.
• In gesprek: De geldverstrekker heeft mondelinge toelichting nodig om tot een oordeel te komen.
• Nadere analyse: De analyse op afstand, de schriftelijke antwoorden en het gesprek worden gecombineerd. Daarnaast beoordeelt de verzekeraar of gemeente of de verklaringen passen bij de informatie uit hun eigen systemen.
• Onderzoek in dossiers: Met behulp van een steekproef worden cliëntdossiers beoordeeld.
• Beslissing en afhandeling: De geldverstrekker stelt vast of zorg doelmatig en rechtmatig gegeven. Indien dat niet het geval is, maakt de zorgverzekeraar afspraken met de zorgaanbieder over de financiële gevolgen.

Materiële controles voorkomen

We snappen dat dit kan leiden tot grote zorgen. Om het risico op dit soort controles te voorkomen adviseren we de volgende zaken op orde te hebben:

Goede vastlegging van de zorgprestaties
Maak gebruik van betrouwbare registratiesystemen. Zorg dat de registratie conform landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer plaatsvindt.

Interne controles op doel- en rechtmatigheid
Maak gebruik van interne controles op doel- en rechtmatigheid. Zorg dat doelstellingen zijn gebaseerd op het profiel van de cliënt en de deskundigheid van de gedragswetenschapper en afgestemd met de ouders.

Interne controles op kwaliteit van cliëntendossiers

Voer interne controles uit op de kwaliteit van de cliëntendossiers. Laat daar waar mogelijk een onafhankelijke kwaliteitstoetser bekijken of de procedures zijn beschreven en of die voldoen aan de wettelijke vereisten. Belangrijke gegevens in het dossier zijn het indicatiebesluit, zorgplan, omvang en aard zorgprestaties en geldige verwijzing. (zie NZa-beleidsregel NR/REG 2007c)

Deze punten zijn gebaseerd op materiële controles van de zorgkantoren CZ, Zilverenkruis en VGZ in 2022)
 
Krijg je te maken met een materiële controle of wil je een persoonlijke advies hierover, dan helpen wij je graag verder.